เดินเซ – แยกอาการต่าง วินิจฉัยที่ถูกต้อง

บทที่ 1 – เคสใหม่ใน ER: เมื่ออาการนำไปสู่การวินิจฉัยที่ผิดพลาด

ในห้องฉุกเฉิน มักมีผู้ป่วยที่เข้ามาด้วยอาการ “หน้ามืด–เดินเซ” อยู่บ่อยครั้ง อาการชุดเดียวกันนี้อาจหมายถึง stroke เฉียบพลัน ที่เกิดขึ้นชั่วโมงนี้–วันนี้ หรืออาจเป็นสัญญาณของ โรคระบบประสาทเสื่อมเรื้อรัง ที่ค่อยๆ กัดกินร่างกายมาหลายเดือนหรือหลายปีโดยที่ไม่มีใครทันสังเกต

ความต่างระหว่าง “เกิดทันที” กับ “เป็นมานาน” กลายเป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัยแยกโรคในเคสนี้

ร่างของผู้ป่วยชายวัย 62 ปี ถูกเข็นเข้ามาบนเตียงฉุกเฉินพร้อมญาติที่ตื่นตระหนก “พ่อหน้ามืดเวลาลุกขึ้น แถมเดินเซมากขึ้นเรื่อยๆ เดือนนี้ล้มไปแล้วสองครั้ง” ญาติเล่าด้วยน้ำเสียงร้อนรน

ทันใดนั้นเสียงทุ้มที่แฝงความมั่นใจเกินเหตุของ ศ.นพ.อนันต์ ก็แทรกขึ้นมาจากด้านหลัง

“ก็ชัดแล้วนี่! คนไข้เดินเซ หน้ามืด ลุกไม่ไหว ต้องเป็น stroke cerebellar แน่นอน รีบส่ง CT brain เดี๋ยวนี้!”

ไม่มีใครกล้าขัด แม้หลายคนจะรู้ว่า CT อาจไม่เห็นรอยโรคเล็กๆ ในสมองน้อยได้เสมอไป แต่เมื่อคำสั่งออกจากอาจารย์ระดับศาสตราจารย์แล้ว เครื่องมือทั้งโรงพยาบาลก็เหมือนถูกสั่งให้หมุนไปตามแรงโน้มถ่วงของความเชื่อมั่นนั้น

ผล CT brain กลับมา… ปกติ ไม่มีรอยเลือดออก ไม่มีรอยกล้ามเนื้อสมองน้อยตายให้จับต้องได้

บทที่ 2 – ความสงสัยของหมอภูผา: สังเกตการณ์อย่างรอบด้าน

“ไม่เป็นไร! CT ไม่เห็น ก็ส่ง MRI brain พร้อม contrast เลย” ศ.นพ.อนันต์ยังคงยืนยันน้ำเสียงแน่วแน่ สมมติฐานของเขายังไม่ถูกสั่นคลอน

ระหว่างที่ทีมกำลังรอคิว MRI หมอภูผาเลือกทำสิ่งที่ดูธรรมดาแต่เป็นหัวใจของงานเวชปฏิบัติ— เดินเข้าไปคุยและซักประวัติอย่างละเอียด

• อาการหน้ามืด – ไม่ได้เพิ่งเริ่มวันนี้ แต่เป็นมาหลายเดือนแล้ว
• การเดินเซ – ไม่ได้เกิดขึ้นทันที แต่ค่อยๆ แย่ลงเรื่อยๆ ญาติเล่าว่า “ช่วงแรกแค่เดินดูไม่มั่นคง ตอนนี้เริ่มลากเท้า”
• ไม่มีอาการแขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก ไม่มีปากเบี้ยว พูดไม่ชัดแบบที่เรากลัว stroke กันในหนังสือเรียน

“มันไม่ใช่โรคที่มาด้วยความรวดเร็ว…” หมอภูผาสรุปในใจ time course ของอาการกำลังบอกเล่าเรื่องราวที่ต่างจากคำว่า “เฉียบพลัน”

เขาสังเกตต่อ—ท่าทางของผู้ป่วยไม่ใช่แค่เมาเซแบบเสียการทรงตัวจากหูชั้นใน แต่มีลักษณะ cerebellar ataxia ชัดเจน: เดินฐานกว้าง แกว่งตัว ก้าวขาเหมือนคนเมา แต่ไม่มีทิศทางหมุนเวียนแบบเวียนหัวจาก labyrinth

บทที่ 3 – การตรวจที่แตกต่าง: เมื่อเทคโนโลยีช่วยไขปริศนา

แม้ MRI brain ที่ตามมาจะไม่พบรอยโรคเฉียบพลันชัดเจนที่อธิบายอาการทั้งหมดได้ แต่หมอภูผาไม่หยุดแค่ภาพถ่ายสมอง เขาเลือกมองเลยไปถึง ระบบประสาทอัตโนมัติ ที่เชื่อมสมองกับหัวใจและหลอดเลือดเข้าด้วยกัน

เขาสั่งตรวจ Ewing’s battery ชุดเต็มเพื่อประเมินระบบประสาทอัตโนมัติ ผลออกมา: การตอบสนองหลายอย่างยังอยู่ในเกณฑ์ปกติ แต่มีความผิดปกติเด่นชัดคือ orthostatic hypotension หรือความดันตกในท่ายืนอย่างมีนัยสำคัญ

“แปลก… รีเฟล็กซ์หลายอย่างยังดี แต่ความดันตกมากเวลาเปลี่ยนท่า” เขาจดบันทึกข้อสังเกต ก่อนจะขยับไปอีกขั้นด้วยการสั่งตรวจ HRV analysis แบบเต็มรูปแบบ ไม่ใช่แค่ตัวเลขเดียวจากนาฬิกา

รายงาน HRV ที่ได้บอกเล่าอีกด้านของเรื่องราว:

• RMSSD และ HF power ต่ำผิดปกติ – บ่งชี้ว่ากลไกพาราซิมพาเทติก (โหมดพัก–ฟื้นฟู) ลดลง
• LF power ต่ำ – ด้านซิมพาเทติก (โหมดสู้–หนี) ก็ลดลงเช่นกัน ไม่ใช่แค่ “สมดุลเปลี่ยน” แต่คือ “กำลังทั้งสองฝั่งตกลง”
• Baroreflex sensitivity ต่ำมาก – ระบบสะท้อนกลับควบคุมความดันรวนจากศูนย์กลาง

ข้อมูลทั้งหมดชี้ไปในทิศทางเดียวกัน: ไม่ใช่ปัญหาที่ปลายประสาทอย่างเส้นประสาทส่วนปลายเพียงอย่างเดียว แต่เป็นความผิดปกติของ ศูนย์ควบคุมอัตโนมัติส่วนกลางของสมอง — central autonomic failure

บทที่ 4 – การปะทะกัน: เมื่อประสบการณ์ปะทะหลักฐานที่ทันสมัย

ศ.นพ.อนันต์เดินกลับเข้ามาที่ ER พร้อมผล MRI ในมือ สีหน้ามั่นใจค่อยๆ เปลี่ยนไปเมื่อเห็นว่าภาพไม่ขัดแย้งกับคำว่า “โรคเสื่อมเรื้อรัง” เท่าไรนัก

“อย่าบอกนะว่าคุณจะเชื่อแค่ค่า HRV พวกนี้มากกว่า MRI?” เขาถามด้วยน้ำเสียงกึ่งท้าทาย

หมอภูผายิ้มบางๆ แล้วตอบด้วยน้ำเสียงสุภาพแต่หนักแน่น “ไม่ใช่ครับอาจารย์ ผมไม่ได้เชื่อ HRV มากกว่า MRI ผมเชื่อว่า เราต้องดูทุกอย่างร่วมกัน ทั้งเวลาเส้นอาการ การตรวจร่างกาย ภาพสมอง การทดสอบ autonomic และ HRV”

เขาวางรายงาน HRV และผล Ewing’s test ลงบนโต๊ะ

“เคสนี้ ถ้ามองแต่คำว่า ‘เดินเซ’ เป็นสัปดาห์–เดือน แล้ววิ่งไปที่ stroke เฉียบพลัน เราอาจพลาดภาพใหญ่ที่อยู่ข้างหลังครับ รูปแบบอาการ การดำเนินโรค ผลการทดสอบระบบประสาทอัตโนมัติ และ HRV แบบนี้ เข้ากับ Multiple System Atrophy – cerebellar type (MSA-C) มากกว่า stroke”

เขาอธิบายต่อให้ทีมฟัง “MSA-C เป็นโรคเสื่อมเรื้อรังที่ทำลายทั้งสมองน้อยและระบบประสาทอัตโนมัติ เลยทำให้ทั้งเดินเซและมี orthostatic hypotension แม้ภาพ MRI บางช่วงจะยังไม่เห็นรอยโรคเด่นชัด แต่ฟังก์ชันของระบบกู่ร้องว่ามีอะไรผิดปกติ”

บทสรุป – ความจริงที่ต้องยอมรับ

ญาติผู้ป่วยอึ้งไปชั่วครู่ โล่งใจที่ไม่ใช่ stroke เฉียบพลันที่อาจคร่าชีวิตภายในไม่กี่วัน แต่ในขณะเดียวกันก็ต้องเผชิญความจริงใหม่—ว่าพ่อของเขาอาจกำลังเดินอยู่บนเส้นทางของ โรคเสื่อมเรื้อรัง ที่ต้องการการดูแลระยะยาว

หมอภูผาเลือกอธิบายด้วยถ้อยคำที่นุ่มนวลแต่ไม่ปิดบังความจริง

“สิ่งสำคัญคือ เราต้องแยกให้ออกว่าอะไรเกิดขึ้น ‘ทันที’ กับอะไรที่ค่อยๆ เป็นมานานครับ เพราะการรักษา ความคาดหวัง และการเตรียมใจของครอบครัว… ต่างกันโดยสิ้นเชิง”

ศ.นพ.อนันต์ยืนนิ่งอยู่ครู่หนึ่ง ความมั่นใจที่เคยตั้งต้นมาจากประสบการณ์หลายสิบปีถูกท้าทายโดยชุดข้อมูลใหม่ๆ จากเทคโนโลยีที่เขาเคยมองข้าม

ศึกเล็กๆ ใน ER วันนี้อาจเป็นเพียงจุดเริ่มต้นของ “สงครามศักดิ์ศรี” ระหว่างสองรุ่นความคิดในวงการแพทย์— รุ่นที่พึ่งพาภาพและประสบการณ์ กับรุ่นที่ผสานข้อมูลเชิงฟังก์ชันและ physiology เข้าด้วยกัน